ࡱ> z}y; Nbjbj*Xhh 228 l $-b  ' ' 'LaNaNaNaNaNaNa$cfhrau 'd% ' ' 'ra a((( 'v  La( 'La((JXY\0^ 0S'L[B8aa0-b[:f'vf0^0^fD^ ' '( ' ' ' ' 'raraD(v ' ' '-b ' ' ' 'f ' ' ' ' ' ' ' ' '2c :WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAAEGO DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO Nale|y wypeBni WIELKIMI LITEREMI Pola wyboru nale|y zaznaczy Organ do ktrego skBadany jest wniosek o zakup preferencyjny paliwa staBego dla gospodarstwa domowego. Wjt Gminy Krzeszyce Ul. SkwierzyDska 16 66-435 Krzeszyce Dane dotyczce wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego: Imi ( imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr telefonu* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres poczty elektronicznej*& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (*nale|y wskaza numer telefonu lub adres poczty elektronicznej) Adres , pod ktrym prowadzone jest gospodarstwo domowe, na rzecz ktrego jest dokonywany zakup preferencyjny: Gmina & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejscowo[ i kod pocztowy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Ulica d. nr domu e. nr mieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Wnioskowane zapotrzebowanie i rodzaj paliwa staBego w ramach zakupu preferencyjnego w okresie  maksymalnie Bcznie 1500 kg na ka|dy okres:  Ilo[ kg do 31 grudnia 2022 r ilo[ kg od dnia 1 stycznia2023r Ekogroszek** Groszek** Orzech** MiaB** (** Rodzaj i jako[ paliwa staBego bdzie zale|na od dostpno[ci u podmiotw wprowadzajcych do obrotu) Czy wnioskodawca dokonaB ju| zakupu preferencyjnego ( je[li tak to w jakiej ilo[ci)  TAK ilo[ kg NIE O[wiadczam, |e ja ani |aden czBonek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz ktrego jest dokonywany zakup preferencyjny , nie nabyli paliwa staBego na sezon grzewczy przypadajcy na lata 2022-2023, po cenie ni|szej ni| 2 000,00 zB brutto za ton w ilo[ci co najmniej takiej jak okre[lona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 27 pazdziernika 2022r. o zakupie preferencyjnym paliwa staBego przez gospodarstwa domowe (Dz.U.z 2022r.poz 2236.) Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia wynikajcej z art. 233 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.  Kodeks karny. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[ i data) ( podpis wnioskodawcy) UWAGA: Wniosek o preferencyjny zakup paliwa staBego skBada si: - pisemnie w Sekretariacie Urzdu Gminy Krzeszyce pokj nr 23 przy ul. SkwierzyDskiej 16 ; lub - za pomoc [rodkw komunikacji elektronicznej ePUAP( wwczas nale|y opatrzy je kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub uwierzytelni z wykorzystaniem profilu zaufanego) Klauzula informacyjna: Wniosek o zakup preferencyjny paliwa staBego dla gospodarstwa domowego Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust . 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/697 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z           < ^ h z | ƸƸwf hK#hhK#hCJOJQJ^JaJhq\CJOJQJ^JaJ hq\h:CJOJQJ^JaJ hq\5CJOJQJ\^JaJ hK#hh:CJOJQJ^JaJh:CJOJQJ^JaJ.jhCJOJQJU^JaJmHnHu h0z5CJOJQJ\^JaJ h:5CJOJQJ\^JaJ#   < ^ $ x . x & Fgd:&gd|^# & Fgd> & Fgd & Fgd|^# & FgdK#h & Fgd: $^a$gd: & FgdK#hgd:$a$gdR              " $ & 6 B D F H J L N P R T V X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z ~ ´h|^#CJOJQJ^JaJ hRh|^#CJOJQJ^JaJhq\CJOJQJ^JaJ hK#hhq\CJOJQJ^JaJhK#hCJOJQJ^JaJG   " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P R , . Ŵ h>5CJOJQJ\^JaJ hK#hhCJOJQJ^JaJh|^#CJOJQJ^JaJ hK#hh|^#CJOJQJ^JaJh:&CJOJQJ^JaJh|^#CJOJQJ^JaJ@  "*,.02468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvxzͿh>CJOJQJ^JaJh:&CJOJQJ^JaJ h:&h:&CJOJQJ^JaJ h|^#5CJOJQJ\^JaJ h>5CJOJQJ\^JaJF8:|~  .jhCJOJQJU^JaJmHnHuh CJOJQJ^JaJh:&CJOJQJ^JaJK 4J\,LN|~ |:#gd|^#^gdb & Fgd 8^8gd  & Fgd ^gd  & Fgd:&^gd:&dfp .468DJLNPVZ\n*,´œ„l„^h CJOJQJ^JaJ.jhCJOJQJU^JaJmHnHu.jhCJOJQJU^JaJmHnHu.jh,)CJOJQJU^JaJmHnHuhCJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ,.>@tvZ (*HVXbd068jJLNZػ hg66CJOJQJ]^JaJh|^#CJOJQJ^JaJhg6CJOJQJ^JaJh hbOJQJ^Jhhb6OJQJ]^JhbOJQJ^Jh OJQJ^J&jhOJQJU^JmHnHu8Z  &\^n|~ |ϾϭhXlCJOJQJ^JaJ hsB5CJOJQJ\^JaJ hsB6CJOJQJ]^JaJ hK#h6CJOJQJ]^JaJ hsB6CJOJQJ]^JaJhg66CJOJQJ]aJ hg66CJOJQJ]^JaJ8.8:L ,DFNŴ|mm____________h WCJOJQJ^JaJh a>*CJOJQJ^JaJ#hM%5>*CJOJQJ\^JaJ)h ah a5>*CJOJQJ\^JaJ hq\h|^#CJOJQJ^JaJ hXlhXlCJOJQJ^JaJh(7CJOJQJ^JaJhg6CJOJQJ^JaJ hg66CJOJQJ]^JaJhXlCJOJQJ^JaJ% t;<:>ACFFnGHI\JJRKLMMMMMNN$a$gdRgd08gd0z8^8gd|^#::::;;<;h;j;p;r;t;x;;;;;<<<<<<<<<<<<<===0=2=4=B========Ƹ✜ƎƎ|#jh CJOJQJU^JaJhEimCJOJQJ^JaJhzCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh aCJOJQJ^JaJh8[CJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJh.dCJOJQJ^JaJUh WCJOJQJ^JaJ0 przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( oglne rozporzdzenie o ochronie danych)-dalej : RODO informuj, i|: 1.Administratorem PaDstwa danych przetwarzanych w Urzdzie Gminy Krzeszyce jest Wjt Gminy Krzeszyce, ul SkwierzyDska 16, 66-435 Krzeszyce tel 95757 31 61 (zwany dalej Administratorem) 2.Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych: kontakt listowny na adres Administratora lub email:  HYPERLINK "mailto:iod@itmediagroup.pl" iod@itmediagroup.pl 3.Pani/Pana dane bd przetwarzane w celu zBo|enia wniosku o zakup preferencyjny paliwa staBego dla gospodarstwa domowego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zwizku z ustaw z dnia 27 pazdziernika 2022 r. o zakupie preferencyjnym paliwa staBego dla gospodarstw domowych ( Dz.U.z 2022 r. poz. 2236 )oraz przetwarzane jest niezbdne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania wBadzy publicznej powierzonej administratorowi. 4.Pani/Pana dane bd przechowywane nie dBu|ej ni| jest to konieczne do osignicia celu oraz przez okres wymagany kategori archiwaln B5 tj. 5 lat liczc od roku nastpnego po roku zakoDczenia PaDstwa sprawy. 5. Odbiorcami PaDstwa danych osobowych mog by m.in.: operator poczty, bank, podmiot [wiadczcy dla Administratora usBugi prawne oraz organy publiczne i inni odbiorcy legitymujcy si podstawa prawn w pozyskaniu danych osobowych. SzczegBowe dane dotyczce odbiorcw mo|na uzyska kontaktujc si z Administratorem. 6. Administrator nie dokonuje profilowania w sposb zautomatyzowany. 7. Pani /Pana dane nie s przekazywane do paDstw trzecich lub organizacji midzynarodowych w rozumieniu RODO. 8. Ma Pani/Pan prawo skorzystania z odpowiednim zakresie z nastpujcych uprawnieD: a. dostpu do danych osobowych, otrzymania ich kopii oraz potwierdzenia ich przetwarzania ( art.15 RODO). b. sprostowania i uzupeBnienia danych osobowych ( art.16 RODO) c. |dania usunicia danych osobowych (art.17 RODO) d. ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO) 9. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorujcego gdy uzna Pani/Pan, i| przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych narusza przepisy RODO. 10.Wnioskowanie o zakup wgla jest dobrowolne, tym samym podanie danych osobowych nie jest obowizkowe ale konieczne.     === > >>>6>8>:>H?N?P?n?r?????????@@@@@@@@@@AAAAAAB BB2B>B@BrBBBhClCnCCCCCCCCCCCDDDjE򱱣򣣣h\N!CJOJQJ^JaJhACJOJQJ^JaJhEimCJOJQJ^JaJ$h3h 0J'CJOJQJ^JaJ#jh CJOJQJU^JaJh CJOJQJ^JaJ@jElE~EEEEEEEEFF FxFzFFFFFBGFGnGtGzGGGGGHHHHHIIIIIIIIIIBJHJJJ\JbJlJnJJJJJJJ6KKRKfKhKnKrKKLLLLNMdMfMMMMMMMMMhdCJOJQJ^JaJhtCJOJQJ^JaJh08CJOJQJ^JaJh\N!CJOJQJ^JaJOMMMNNNNN N NNNNNNNNNN NhULjhULUh\hC:OJQJ^Jh+5OJQJ\^J&h0zhM%6CJOJQJ]^JaJ h ah WCJOJQJ^JaJhEimCJOJQJ^JaJNNN NNNNNNNN N dgdC:$ & Fda$gd0z (/ =!"#$% )x7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777H7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777772 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJQJ^J_HmHnHsHtHN`N [Normalny dCJ_HaJmHsHtHVRV R0 NagBwek 5ddd@&[$\$5CJ\aJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy P/P R0NagBwek 5 Znak5CJOJQJ\^JaJlCl R0Tekst podstawowy wcityd^`CJaJd/d R0Tekst podstawowy wcity ZnakCJOJQJ^JaJvS"v R0Tekst podstawowy wcity 3vd^`v5CJ\aJn/1n R0Tekst podstawowy wcity 3 Znak5CJOJQJ\^JaJXPBX R0Tekst podstawowy 2$da$CJaJZ/QZ R0Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJQJ^JaJF bF R0Stopka p#dCJaJB/qB R0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJT^T R0Normalny (Web)ddd[$\$CJaJNBN R0Tekst podstawowy dCJaJV/V R0Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJ^Q^ R0Tekst podstawowy 3$da$5CJ\aJ`/` R0Tekst podstawowy 3 Znak5CJOJQJ\^JaJ@@ ^V0List Paragraph ^TT -z0 Spis tre[ci 6d^ CJ^JaJ4W 4 *4t Pogrubienie5\dd z4msolistparagraph ddd[$\$CJOJQJ^JaJ88 "C:0NagBwek ! p#:/!: !C:0 NagBwek ZnakCJaJ @2  $C vAkapit z list,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Akapit z list2,Podsis rysunku #^m$ PJ^JtH h/Ah # Akapit z list Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Akapit z list2 Znak,Podsis rysunku ZnakCJPJ^JaJtH 6X Q6 @ Uwydatnienie6]tct Tabela - Siatka7:V&0&8U`q8  0 HiperBcze >*B*phcZv!Z  0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #X  ,Z=jEM N()*N N+ X8@Z(  6  "? 6  "? 6  "? 6  "?6  "?6  "?6   "?6   "?6   "?6   "? 6   "? 6  "?D   "?D @  "?B S  ?/@Gjk%&s 5Et t tptU t )tU )t ,t d vt ~t U 3t@DtOKhtOt L Q 9 < '-              |6}Lp3~F~(X3$@@$2m<`/&Lw U9Y@F+Z>3s*."@^%jX-pAD.jVqs2B (]$9CGk:`/9:jV8=qD`/7 IsqK\E,taI^I_d@H^nH^`.^`.^`.^`. ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(^`5^J.?^`?6B*CJOJPJQJo(phpLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.hh^h`^J.h^Jh^Jh^Jh^Jh^Jh^Jh^Jh^J^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5o(. ^`hH. ~ L^~ `LhH. N ^N `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ^L^^`LhH.hh^h`^Jo(.88^8`^J.L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`5^Jo(.hh^h`^Jo(.L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.s^`s56o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`5o(.^`o(..808^8`0o(...808^8`0o(.... ^`o( ..... ^`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ pp^p`o(.........^`^Jo(.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`5^J.?^`?6B*CJOJPJQJo(phpLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.s^`s56o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.z^`zo(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`5^J.?^`?6B*CJOJPJQJo(phpLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. OJQJo(.^`5^Jo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. s^`so(hH.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.&."X-U9YqD]$9qs2~}|_d9:D.<Gk:aI^8=F+sqK^%H^n37 IKwzlPjcBL+q:;/u c7@+\ ayk6{g6CzXjfO.TR$v~@ @{p 00 0 000000:UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AGGzG# (# (!0 3qP$PR2!xx; UMOWA NRKompetPatryk Dudkiewicz                         Oh+'0  0 < H T`hpx UMOWA NRKompet Normal.dotmPatryk Dudkiewicz3Microsoft Office Word@G@0@ fS@S# ՜.+,D՜.+,8 hp  TOSHIBA(   UMOWA NR Tytu 8@ _PID_HLINKSAp+mailto:iod@itmediagroup.pl  !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{|Root Entry FS~@Data -1Table5ygWordDocument *XSummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qMsoDataStoreS0SZKIOREUKCU01ZA==2S0SItem  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q